CAR-T属于免疫细胞治疗平台，CD19、CD22、CD33和CD123等分子才是其识别靶点。除CAR-T外，白血病靶向研究还覆盖异常激酶、致癌代谢物、凋亡依赖、转录调控复合物及细胞表面抗原，其中FLT3、IDH1/2、BCR::ABL1、BTK和BCL-2具有较明确的分子分型基础，Menin、CD123、MCL-1及髓系免疫靶点则是持续发展的研究方向。

        关键词：白血病靶点；FLT3；Menin；BCL-2；BTK；BCR::ABL1；CD123；靶向治疗

1 白血病热门靶点的分类边界

1.1 CAR-T与白血病靶点

        CAR-T通过基因工程使T细胞表达嵌合抗原受体，属于免疫细胞治疗方式，而不是单一分子靶点。CD19、CD22、CD33、CD123和CD7等细胞表面分子既可用于CAR-T，也可用于双特异性抗体、抗体偶联药物、单克隆抗体和NK细胞衔接器，因此讨论CAR-T之外的治疗方向时，仍需保留这些具有非CAR-T开发价值的表面抗原。

1.2 白血病靶点的主要类型

（1）驱动突变与激酶

        FLT3、BCR::ABL1、BTK及JAK家族等靶点通过持续激活增殖、存活和迁移信号维持白血病克隆。此类靶点通常采用ATP竞争性抑制剂、变构抑制剂、共价抑制剂或蛋白降解策略干预，药效与激酶构象、突变位点、靶点表达及旁路信号密切相关。

（2）异常代谢与凋亡依赖

        突变型IDH1/2可产生D-2-羟基戊二酸并阻断髓系分化，BCL-2、MCL-1和BCL-XL则通过控制线粒体外膜通透化调节白血病细胞凋亡阈值。这类靶点不一定直接决定细胞增殖速度，但可显著影响细胞分化、代谢适应和药物耐受。

（3）转录调控复合物

        Menin参与KMT2A重排和NPM1突变白血病的HOX/MEIS异常转录程序，BET蛋白、DOT1L及其他染色质调控因子也可维持特定白血病亚型的转录依赖。转录调控靶向通常表现为分化诱导、克隆状态转换或长期增殖能力下降，而不一定立即引起大规模细胞死亡。

（4）细胞表面抗原

        CD19、CD22、CD20、CD33和CD123等分子可作为效应细胞募集、抗体结合或细胞毒性载荷递送的入口。其靶向价值不仅取决于阳性细胞比例，还受单细胞抗原密度、内化能力、正常造血细胞表达及治疗后抗原漂移影响。

1.3 不同白血病亚型的靶点分布

（1）急性髓系白血病

        急性髓系白血病（AML）的主要靶点包括FLT3、IDH1、IDH2、BCL-2、Menin、CD33和CD123。TP53、RAS通路、MCL-1、TIM-3及骨髓微环境相关通路也具有研究价值，但不同靶点的成熟度、适用克隆和治疗窗口差异明显。

（2）急性淋巴细胞白血病

        B细胞急性淋巴细胞白血病（B-ALL）的重点靶点包括CD19、CD22、CD20和BCR::ABL1，部分病例还涉及ABL类融合、CRLF2和JAK–STAT异常。T细胞急性淋巴细胞白血病（T-ALL）的潜在靶点包括NOTCH1、JAK–STAT、PI3K–AKT–mTOR、BCL-2、BCL-XL和CD7。

（3）慢性白血病

        慢性髓系白血病（CML）的核心驱动靶点是BCR::ABL1，研究重点集中于激酶结构域突变、复合耐药突变和白血病干细胞残留。慢性淋巴细胞白血病（CLL）主要依赖B细胞受体信号、BTK、BCL-2和CD20，微环境介导的迁移和存活信号也会影响药物敏感性。

2 驱动突变与激酶靶点

2.1 FLT3

（1）FLT3-ITD

        FLT3内部串联重复突变可使受体在缺乏配体时持续活化，增强STAT5、RAS–MAPK和PI3K–AKT信号，促进原始细胞增殖并维持抗凋亡状态。FLT3抑制后可观察到p-FLT3和p-STAT5下降、细胞周期阻滞及线粒体凋亡增强。

（2）FLT3-TKD

        FLT3酪氨酸激酶结构域突变可改变激酶活化环构象及药物结合状态。不同FLT3抑制剂对ITD和TKD突变的覆盖范围并不一致，研究中应明确突变类型、等位基因负荷及是否存在多克隆突变。

（3）耐药机制

        FLT3靶向耐药可由激酶结构域继发突变、RAS–MAPK旁路激活、FLT3配体升高、骨髓基质保护及BCL-2或MCL-1依赖转换引起。靶点仍然表达并不代表药物持续有效，耐药分析需同时覆盖结合位点、下游信号和克隆组成。

2.2 IDH1与IDH2

        突变型IDH1或IDH2可将α-酮戊二酸转化为D-2-羟基戊二酸，抑制α-酮戊二酸依赖性双加氧酶，引起DNA和组蛋白甲基化异常并阻断髓系分化。IDH抑制的主要作用是降低异常代谢物并恢复分化程序，药效评价应联合检测D-2-羟基戊二酸、CD11b和CD14等分化标志、细胞形态及原始细胞比例。

2.3 BCR::ABL1

（1）ATP结合位点

        BCR::ABL1融合蛋白可持续激活RAS–MAPK、JAK–STAT和PI3K–AKT通路，是CML和Ph阳性ALL的核心驱动因子。多数酪氨酸激酶抑制剂作用于ABL1的ATP结合区，敏感性受T315I及其他激酶结构域突变、基因扩增和旁路信号影响。

（2）变构调节位点

        ABL1肉豆蔻酰口袋提供了不同于ATP结合区的变构干预位点。变构抑制可稳定ABL1非活性构象，并可与ATP竞争性抑制形成双位点阻断，为部分结合位点耐药和复合突变研究提供新的干预路径。

（3）分子残留

        BCR::ABL1转录本持续存在可能反映白血病干细胞未被完全清除，即使短期细胞增殖已经受到抑制，仍可能保留复发基础。评价BCR::ABL1靶向效果时，应结合转录本定量、p-CRKL、激酶结构域测序和克隆形成能力。

图1 BCR-ABL融合激酶持续活化及伊马替尼介导的靶向抑制机制

2.4 BTK

        BTK位于B细胞受体信号网络的关键位置，可调节PLCγ2、NF-κB、ERK和AKT信号，影响CLL细胞存活、迁移及其与淋巴组织微环境的相互作用。共价BTK抑制剂通常依赖C481位点结合，C481和PLCγ2改变可造成耐药；非共价BTK抑制剂不依赖该共价位点，可用于部分共价抑制剂耐药模型。

3 凋亡依赖与转录调控靶点

3.1 BCL-2

（1）线粒体凋亡调控

        BCL-2通过结合BIM等促凋亡BH3蛋白，限制BAX和BAK介导的线粒体外膜通透化。部分AML原始细胞和CLL细胞对BCL-2具有明显生存依赖，抑制BCL-2可释放促凋亡蛋白，引起线粒体膜电位下降、细胞色素c释放及Caspase级联激活。

（2）功能依赖判定

        BCL-2蛋白表达升高不等同于细胞对BCL-2具有绝对依赖。BH3 profiling、BIM与BCL-2结合状态、线粒体膜电位及BAX/BAK功能比单独检测BCL-2表达更能反映药物敏感性。

（3）代偿性耐药

        BCL-2抑制后的耐药常与MCL-1或BCL-XL上调、单核细胞样分化、线粒体代谢重编程及BAX/BAK通路异常有关。耐药克隆可能在BCL-2表达未明显下降的情况下转向其他抗凋亡蛋白依赖。

3.2 Menin–KMT2A/NPM1轴

（1）KMT2A重排

        KMT2A融合蛋白可通过Menin及相关转录复合物维持HOXA9、MEIS1等异常转录程序，使白血病细胞保持未分化状态。Menin抑制可破坏关键蛋白相互作用，下调HOX/MEIS表达并促进髓系成熟。

（2）NPM1突变

        NPM1突变AML虽然通常不存在KMT2A融合，但可依赖Menin维持相似的HOX/MEIS转录网络。Menin抑制后的常用读数包括HOXA9和MEIS1下降、CD11b和CD14升高、细胞形态成熟及原始细胞比例降低。

（3）Menin耐药

        Menin抑制耐药可能涉及MEN1结合界面突变、RAS通路共突变、转录网络重塑及细胞分化状态改变。实验中应同步检测靶点结合、转录变化、分化表型和克隆演化。

3.3 MCL-1与BCL-XL

        MCL-1和BCL-XL可作为BCL-2抑制后的代偿性生存靶点，在部分单核细胞样AML、T-ALL和残留耐药克隆中具有较高功能权重。由于MCL-1参与心肌细胞存活，BCL-XL参与血小板稳态，直接抑制可能受到治疗窗口限制，研究中应结合短时药理处理、诱导性基因干预和正常造血细胞对照确认选择性。

3.4 TP53与MDM2

        野生型TP53可被MDM2负向调控，因此部分保留野生型TP53但MDM2活性较高的白血病可能对MDM2干预敏感。TP53突变或缺失型白血病通常伴随DNA损伤应答缺陷、复杂核型和治疗抵抗，不能通过单纯阻断MDM2恢复正常p53功能，实验设计需首先明确TP53基因型、蛋白状态和转录活性。

4 细胞表面抗原与非CAR-T免疫靶向

4.1 CD19、CD22与CD20

（1）CD19

        CD19广泛表达于B细胞前体白血病，可用于CD19×CD3双特异性分子募集内源性T细胞。治疗后可能出现抗原表达下降、剪接变体或谱系转换，因此应连续监测CD19阳性比例、单细胞抗原密度及白血病谱系标志。

（2）CD22

        CD22具有较强内化能力，适合通过抗体偶联药物递送细胞毒性载荷。研究中应同时分析抗原密度、抗体内化、溶酶体运输、载荷释放和DNA损伤，避免仅用CD22阳性率预测作用。

（3）CD20

        CD20主要应用于部分成熟B细胞白血病和CD20阳性B-ALL，可通过补体依赖性细胞毒性、抗体依赖性细胞毒性及直接信号调节发挥作用。其表达受细胞成熟阶段、既往治疗和克隆演化影响。

4.2 CD33与CD123

（1）CD33

        CD33在多数AML原始细胞中表达，并具有一定内化能力，可用于抗体偶联药物和双特异性分子。其靶向效果受抗原密度、剪接异构体、药物外排和DNA损伤修复能力影响，正常髓系细胞表达也会限制治疗窗口。

（2）CD123

        CD123是IL-3受体α链，在部分AML原始细胞和白血病干/祖细胞中高表达，可用于双特异性抗体、抗体偶联药物、毒素融合蛋白及NK细胞衔接器。CD123也存在于正常造血祖细胞，研究中需同时评价白血病清除、骨髓抑制和造血恢复。

4.3 TIM-3与CD47

        TIM-3可同时表达于部分白血病干细胞、T细胞、NK细胞和髓系免疫细胞，其干预结果可能包含白血病细胞直接效应和免疫微环境重塑。CD47通过抑制巨噬细胞吞噬参与免疫逃逸，但红细胞和正常组织表达限制了治疗窗口；两者更适合作为需要精细患者分层和联合机制验证的探索性靶点。

表1 白血病主要热门靶点及研究定位

5 白血病靶点的实验应用

5.1 AML靶点分层

（1）基因分型

        AML研究应优先检测FLT3、NPM1、IDH1、IDH2、KMT2A、TP53及RAS通路异常，确定突变是否位于主要克隆并分析等位基因负荷。单独检出突变不等同于存在稳定药物依赖，还需结合信号活性和细胞功能验证。

（2）蛋白与代谢检测

        FLT3研究可检测p-FLT3和p-STAT5，IDH研究可检测D-2-羟基戊二酸及髓系分化，Menin研究可检测HOXA9、MEIS1和CD11b，BCL-2研究则应检测线粒体膜电位、细胞色素c释放和Caspase活化。

（3）药效类型区分

        不同靶点抑制后的主要效应可能分别表现为细胞死亡、增殖减缓、分化恢复或克隆形成能力下降。单一短期细胞活力读数无法区分这些作用类型，应根据靶点机制设置相应检测终点。

5.2 ALL、CLL与CML靶点分析

（1）B-ALL

        B-ALL应结合CD19、CD22和CD20的表达密度，以及BCR::ABL1、ABL类融合、CRLF2和JAK通路异常进行分层。表面抗原检测需关注治疗前后表达漂移，融合激酶研究则应结合融合转录本和下游磷酸化信号。

（2）T-ALL

        T-ALL可围绕NOTCH1、JAK–STAT、PI3K–AKT–mTOR和BCL-2家族依赖开展研究。不同成熟阶段的T-ALL细胞对BCL-2和BCL-XL的依赖可能不同，药物选择需结合免疫表型和功能性凋亡检测。

（3）CLL

        CLL可围绕BTK、PLCγ2、BCL-2和CD20建立药效体系。BTK抑制可能改变白血病细胞组织归巢和外周血分布，评价时应联合分析细胞迁移、趋化信号、淋巴组织负荷和细胞凋亡。

（4）CML

        CML研究以BCR::ABL1转录本定量和激酶结构域测序为核心，并可检测p-CRKL及下游信号。比较ATP位点和变构抑制剂时，应关注复合突变、克隆形成能力和白血病干细胞残留。

5.3 耐药与联合靶向

（1）克隆演化

        复发和耐药样品应与治疗前样品配对，分析继发突变、亚克隆扩张及靶点所在克隆的变化。靶蛋白持续表达不代表原药物仍然有效，耐药可能发生于药物结合、下游信号或细胞状态层面。

（2）凋亡依赖转换

        FLT3、Menin或BTK抑制可改变BCL-2、MCL-1和BCL-XL依赖，形成新的联合干预窗口。组合研究应采用浓度矩阵、时间顺序和BH3 profiling确定协同来源，避免仅使用单个固定浓度判断协同。

（3）骨髓微环境保护

        基质细胞、细胞因子、低氧和黏附信号可降低白血病细胞对靶向药物的敏感性。共培养、三维骨髓模型和患者来源异种移植模型可用于评价微环境依赖及其对耐药克隆的保护作用。

6 常见问题

6.1 CAR-T本身是否属于白血病靶点

        不属于。CAR-T是细胞治疗平台，CD19、CD22、CD33、CD123和CD7等才是识别靶点。同一抗原还可用于双特异性抗体、抗体偶联药物和其他免疫干预方式。

6.2 AML中优先关注哪些热门靶点

        FLT3、IDH1/2、BCL-2和Menin具有较明确的分子分型基础，CD33和CD123适合表面靶向研究。TP53、MCL-1、TIM-3及微环境通路的应用需结合具体克隆和功能依赖判断。

6.3 NPM1是否是Menin抑制剂的直接结合靶点

        不是。Menin抑制剂直接作用于Menin相关蛋白相互作用。NPM1突变AML依赖Menin维持异常HOX/MEIS转录程序，因此可以对Menin抑制产生反应。

6.4 BCL-2表达升高是否代表一定对BCL-2抑制剂敏感

        不一定。药物敏感性还取决于BIM负载、MCL-1和BCL-XL代偿、BAX/BAK功能及线粒体状态。功能性BH3 profiling通常比单独检测BCL-2表达更能反映凋亡依赖。

6.5 CD123表达较高是否适用于所有CD123靶向方式

        不一定。双特异性抗体、抗体偶联药物和毒素融合蛋白对抗原密度、内化速度和效应细胞状态的要求不同，还需评价正常造血祖细胞表达和骨髓抑制风险。

7 白血病靶点研究相关产品

7.1 AML相关靶点抑制剂

7.2 CLL相关靶点抑制剂

7.3 BCR::ABL1相关靶点抑制剂

        白血病靶点研究已从单一表面抗原扩展至驱动突变、异常代谢、凋亡依赖和转录调控。靶点价值需要结合疾病亚型、克隆归属、功能依赖和耐药机制判断，不能仅依据基因突变、蛋白表达或短期细胞活力确定。

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