乙型肝炎病毒（HBV）在肝组织中的识别不能只依赖单一染色结果。HE染色可提示慢性肝炎、界面炎、肝细胞变性、纤维化和“毛玻璃样肝细胞”等病理背景，但不能直接证明HBV感染；地衣红法、醛品红法和维多利亚蓝法可显示HBsAg相关包涵物或特定胞质改变；免疫组织化学可定位HBsAg和HBcAg，是组织切片中确认HBV相关抗原表达的主要方法；原位杂交则可进一步显示HBV核酸信号，用于病毒复制和组织定位研究。

        关键词：乙型肝炎病毒；HBV组织学染色；HBsAg；HBcAg；免疫组化；地衣红染色；醛品红染色；维多利亚蓝染色；原位杂交

1 HBV组织学染色的基本定位

1.1 组织学染色能够回答的问题

（1）是否存在乙肝相关肝组织损伤

        HE染色可显示慢性肝炎活动度、肝细胞气球样变、坏死、界面炎、汇管区炎症和纤维化等组织改变。这些改变支持慢性病毒性肝炎背景，但并不具备HBV特异性。

（2）是否存在HBsAg相关胞质改变

        HBsAg在肝细胞内大量蓄积时，可形成毛玻璃样肝细胞。地衣红法、醛品红法和维多利亚蓝法可在一定程度上显示这类胞质内HBsAg相关物质，但结果受背景成分、胆汁淤积、铜结合蛋白和染色条件影响。

（3）病毒抗原位于何处

        免疫组织化学可直接显示HBsAg和HBcAg在肝细胞内的分布。HBsAg多见于胞质或胞膜样分布，HBcAg可呈核阳性、胞质阳性或核胞质混合阳性，不同模式可辅助判断感染状态和病毒复制活跃程度。

（4）病毒核酸是否在组织内存在

        原位杂交可检测HBV DNA或RNA在组织中的定位，适合研究病毒基因组、复制中间体或转录活性。该方法不属于传统组织化学染色，但在组织切片层面具有空间定位优势。

表1 HBV组织学检测方法的基本比较

2 HE染色

2.1 方法作用

（1）病理背景判断

        HE染色是肝穿刺、肝切除或尸检肝组织评价的基础方法。它可以显示汇管区炎症、界面炎、小叶内炎症、肝细胞坏死、气球样变、凋亡小体、胆汁淤积和纤维化结构改变。

（2）毛玻璃样肝细胞观察

        部分慢性HBV感染病例中，肝细胞胞质可呈淡染、均质、细颗粒样或毛玻璃样外观。这种改变常与HBsAg在内质网内积聚有关，但HE只能提示形态特征，不能作为HBV感染的直接证据。

（3）肝病分级分期基础

        HE染色可用于判断炎症活动度和坏死程度，但纤维化分期通常还需结合Masson、网状纤维染色或Sirius Red等纤维化相关染色。

2.2 判读重点

（1）炎症活动度

        应观察汇管区炎症、界面炎、小叶内坏死和点灶状坏死。慢性乙型肝炎可有不同程度炎症活动，但这些改变也可见于其他病毒性肝炎、自身免疫性肝炎和药物性肝损伤。

（2）肝细胞形态

        毛玻璃样肝细胞可提示HBsAg蓄积，但相似胞质改变可能受固定、代谢改变或其他胞质包涵物影响。因此，HE中见到疑似毛玻璃样改变时，应进一步采用HBsAg免疫组化或辅助组织化学染色确认。

（3）纤维化背景

        HBV慢性感染可导致汇管区扩大、桥接纤维化和肝硬化结节形成。HE可初步识别结构异常，但精确纤维化评价应结合专门纤维染色。

3 地衣红法

3.1 方法原理

（1）染色基础

        地衣红法是一种传统组织化学染色方法，可显示肝细胞胞质内与HBsAg相关的包涵物样物质。阳性区域常见于毛玻璃样肝细胞胞质，可呈棕红色、红褐色或紫红色颗粒状、块状或弥漫性染色。

（2）组织学意义

        在慢性HBV感染肝组织中，地衣红阳性细胞常提示HBsAg相关物质在肝细胞内蓄积。其价值在于帮助识别HE中不够明显的毛玻璃样肝细胞，并作为传统筛查方法辅助判断HBV相关改变。

（3）非特异性来源

        地衣红并非HBsAg的特异性抗体染色，也可能显示铜结合蛋白或其他胞质成分。因此，单独依赖地衣红阳性不能确诊HBV感染，应结合血清学、HBsAg免疫组化或分子检测。

3.2 应用特点

（1）优势

        地衣红法操作相对简洁，可用于常规石蜡切片，适合在传统病理流程中辅助显示HBsAg相关胞质改变。对于典型毛玻璃样肝细胞，该法可增强胞质阳性结构的识别。

（2）局限

        该法灵敏度和特异性均低于免疫组化。肝组织中胆汁淤积、铜沉积相关成分或其他胞质蛋白沉积可增加判读干扰。阳性结果只能提示HBV相关改变的可能性，不宜作为最终确认依据。

（3）适用场景

        适合用于资源有限条件下的传统组织化学筛查、教学示范、HBsAg相关胞质改变初步观察，以及与免疫组化结果进行形态学对照。

4 醛品红法

4.1 方法原理

（1）染色基础

        醛品红法可显示弹性纤维、部分黏蛋白样物质以及肝细胞内某些包涵物样成分。在HBV相关肝组织中，该法可使HBsAg相关胞质包涵物呈紫色至深紫色阳性。

（2）与HBsAg相关改变的关系

        HBsAg在肝细胞内蓄积形成毛玻璃样改变时，醛品红法可显示相应胞质阳性区域。其阳性分布通常与毛玻璃样肝细胞或HBsAg免疫组化阳性区域有一定对应关系。

（3）染色特异性问题

        醛品红法不是HBV抗原特异性方法。弹性纤维、某些黏蛋白样成分或其他组织成分也可被染色，因此需要结合肝细胞定位、组织形态和免疫组化结果综合判断。

4.2 应用特点

（1）优势

        醛品红法可作为传统组织化学方法显示HBsAg相关胞质包涵物，结果颜色相对清晰，也可同时反映部分组织背景结构。

（2）局限

        由于该法可染多种组织成分，背景控制和定位判断较重要。若阳性信号不位于肝细胞胞质，或与毛玻璃样细胞形态不一致，不应直接解释为HBsAg蓄积。

（3）适用场景

        适合用于传统HBV相关肝组织病理观察、与地衣红法进行方法比较，或在免疫组化不可用时作为辅助染色，但最终确认仍应依赖HBsAg/HBcAg免疫组化。

5 维多利亚蓝法

5.1 方法原理

（1）染色基础

        维多利亚蓝法可显示弹性纤维及部分与HBsAg相关的胞质物质。在肝组织中，HBsAg相关胞质包涵物可呈蓝色至蓝紫色阳性，常见于毛玻璃样肝细胞。

（2）组织定位特点

        阳性信号应重点观察是否位于肝细胞胞质内，是否呈颗粒状、团块状或弥漫性分布，并与HE中的毛玻璃样改变对应。若蓝染主要位于血管壁、间质或弹性结构，应按弹性纤维染色背景解释，而不能误判为HBV相关阳性。

（3）与弹力纤维染色的关系

        维多利亚蓝本身也是常用弹力纤维染色方法，因此在肝组织中可能同时显示血管壁弹性纤维和HBsAg相关胞质成分。判读时必须区分肝细胞胞质阳性与间质弹性结构阳性。

5.2 应用特点

（1）优势

        维多利亚蓝法可使部分HBsAg相关胞质改变显示为蓝色或蓝紫色，对某些毛玻璃样肝细胞识别较有帮助。与HE相比，它能更突出胞质内特定染色信号。

（2）局限

        该法仍属于辅助组织化学染色，不能替代HBsAg免疫组化。由于其可同时染弹性纤维，肝组织血管结构、间质背景和胞质阳性必须严格区分。

（3）适用场景

        适合用于传统组织化学方法比较、毛玻璃样肝细胞辅助识别，以及需要同时观察肝组织结构背景的病例，但确证HBV感染仍需依赖特异性抗原或核酸检测。

表2 三种传统组织化学方法比较

6 HBsAg免疫组织化学

6.1 方法原理

（1）抗原特异性识别

        HBsAg免疫组化使用针对乙肝表面抗原的特异性抗体，在组织切片中显示HBsAg表达位置。与地衣红、醛品红和维多利亚蓝相比，该法具有更高的特异性和更直接的病毒抗原定位价值。

（2）阳性定位

        HBsAg多位于肝细胞胞质，也可呈胞膜样、颗粒样或团块样分布。胞质弥漫阳性常与毛玻璃样肝细胞相关，胞膜样阳性可提示表面抗原在细胞膜或膜性结构附近分布。

（3）显色系统

        常用DAB显色时，阳性信号呈棕黄色至棕褐色。核复染后，可同时观察肝小叶结构、细胞位置和阳性细胞分布范围。

6.2 应用特点

（1）优势

        HBsAg免疫组化可直接证明肝组织中存在HBV表面抗原表达，是组织层面确认HBV相关感染的重要方法。它能区分肝细胞胞质阳性、胞膜阳性和局灶性阳性分布，比传统组织化学染色更可靠。

（2）局限

        HBsAg阳性表示组织中存在表面抗原，但不等同于直接证明病毒复制活跃。部分慢性携带状态或低复制状态也可见HBsAg阳性，因此应结合HBcAg、HBV DNA、血清学指标和临床背景判断。

（3）判读重点

        应关注阳性细胞比例、分布区域、染色强度和阳性模式。弥漫性胞质阳性、散在阳性和膜样阳性具有不同提示意义，但都需要结合HBcAg和血清学结果综合解释。

7 HBcAg免疫组织化学

7.1 方法原理

（1）核心抗原检测

        HBcAg免疫组化使用乙肝核心抗原抗体检测肝细胞内HBcAg表达。HBcAg与病毒复制状态关系更密切，因此在判断病毒活动性方面具有重要辅助价值。

（2）阳性定位模式

        HBcAg可表现为核阳性、胞质阳性或核胞质混合阳性。核阳性常提示核心抗原在细胞核内存在；胞质阳性可能与病毒装配、抗原转运或复制相关状态有关。

（3）与HBsAg的互补性

        HBsAg和HBcAg反映的病毒成分不同。HBsAg阳性更多说明表面抗原表达或蓄积；HBcAg阳性更有助于评估病毒复制相关抗原状态。二者联合检测比单项检测更有判读价值。

7.2 应用特点

（1）优势

        HBcAg免疫组化可在组织切片上显示核心抗原定位，有助于判断病毒相关活动状态。对于血清学和组织学结果不完全一致的病例，HBcAg可提供重要补充信息。

（2）局限

        HBcAg表达受病毒复制水平、宿主免疫状态和抗病毒治疗影响。阴性结果不能完全排除HBV感染，尤其在低复制、治疗后或样本保存不佳的情况下，需要结合HBsAg和HBV DNA判断。

（3）判读重点

        应区分核阳性、胞质阳性和混合阳性，并记录阳性细胞分布。单纯散在弱阳性需要谨慎解释，强阳性或广泛阳性通常更具病理参考价值。

表3 HBsAg与HBcAg免疫组化比较

8 HBV原位杂交

8.1 方法原理

（1）核酸空间定位

        HBV原位杂交通过特异性探针检测组织切片中的HBV DNA或RNA信号，可在保留组织结构的基础上显示病毒核酸所在细胞和区域。该方法适合研究病毒核酸分布和组织内感染细胞定位。

（2）检测对象差异

        检测HBV DNA更偏向病毒基因组或复制相关核酸存在；检测HBV RNA可反映转录活性或病毒相关RNA表达。不同探针设计对应不同解释方向，不能混为同一指标。

（3）信号判读

        阳性信号可位于细胞核、胞质或两者均有分布，具体取决于检测对象、探针类型和病毒生命周期相关状态。判读时应结合阳性对照、阴性探针对照和抗原检测结果。

8.2 应用特点

（1）优势

        原位杂交具有较高特异性，并能提供空间定位信息。对于研究病毒核酸在肝小叶不同区域、不同细胞群或不同病变区域的分布具有价值。

（2）局限

        该法对组织固定、核酸保存、探针质量和背景控制要求较高，操作复杂度高于常规免疫组化。临床常规病理筛查中，HBsAg和HBcAg免疫组化通常更常用。

（3）适用场景

        适合用于疑难病例补充验证、病毒复制研究、抗病毒治疗前后组织内病毒核酸变化观察，以及与免疫组化结果不一致时的空间定位分析。

9 方法选择与联合判读

9.1 不同实验目标下的方法选择

（1）常规病理诊断

        HE用于评估肝炎活动度和组织损伤背景；HBsAg和HBcAg免疫组化用于确认组织内HBV抗原表达。二者是组织学评价中最核心的组合。

（2）传统组织化学筛查

        地衣红法、醛品红法和维多利亚蓝法可用于显示HBsAg相关胞质改变，但不应作为单独确诊依据。它们更适合教学、传统方法比较和辅助识别毛玻璃样肝细胞。

（3）病毒核酸定位研究

        若问题集中在HBV DNA/RNA是否存在于特定细胞或区域，应选择原位杂交。若只需常规确认HBV相关抗原表达，免疫组化更实用。

表4 HBV组织学检测方法选择

9.2 常见结果组合解释

（1）HE疑似毛玻璃样，HBsAg阳性

        该组合支持HBsAg在肝细胞内蓄积，是HBV相关肝组织改变中较典型的模式。若HBcAg同时阳性，应进一步结合血清HBV DNA判断病毒活动状态。

（2）传统组织化学阳性，HBsAg免疫组化阴性

        需警惕非特异染色、铜结合蛋白或其他胞质成分干扰。此时不宜仅凭地衣红、醛品红或维多利亚蓝阳性判断HBV感染。

（3）HBsAg阳性，HBcAg阴性

        提示组织中存在表面抗原表达或蓄积，但核心抗原不明显。可见于低复制状态、治疗后状态或HBcAg表达较低的病例，应结合血清学和分子结果分析。

（4）HBcAg阳性，HBsAg弱阳性或阴性

        此类情况需结合技术质量、抗体状态、组织保存情况和血清学结果复核。必要时可补充HBV DNA/RNA原位杂交或分子检测。

表5 HBV组织学染色结果联合判读

10 相关试剂与材料选型

表6 HBV组织学染色关键试剂与材料

表7 HBV组织学染色、免疫组化与配套检测产品选型

11 常见问题

11.1 HE染色能不能诊断乙肝病毒感染？

        不能。HE染色只能显示肝组织损伤模式和毛玻璃样肝细胞等提示性改变，不能直接证明HBV感染。确认组织内HBV相关抗原表达应采用HBsAg和HBcAg免疫组化。

11.2 地衣红阳性是否等于HBsAg阳性？

        不完全等同。地衣红可显示HBsAg相关胞质物质，但也可能显示铜结合蛋白或其他胞质成分。地衣红阳性应作为辅助线索，不能替代HBsAg免疫组化。

11.3 HBsAg免疫组化和HBcAg免疫组化哪个更重要？

        二者作用不同。HBsAg免疫组化用于显示表面抗原表达和蓄积，HBcAg免疫组化更有助于评估核心抗原表达和病毒复制相关状态。实际判读中通常建议联合使用。

11.4 HBcAg阴性是否可以排除HBV感染？

        不能。HBcAg表达可能受病毒复制水平、免疫状态、治疗影响和组织保存条件影响。HBcAg阴性时，仍需结合HBsAg、血清学HBV标志物和HBV DNA结果判断。

11.5 原位杂交是否比免疫组化更适合常规筛查？

        不一定。原位杂交适合病毒核酸定位和研究用途，但操作复杂、对样本质量要求高。常规病理工作中，HBsAg和HBcAg免疫组化通常更实用。

11.6 传统组织化学染色还有必要吗？

        在常规确证HBV感染时，传统组织化学染色已不能替代免疫组化和分子检测。但地衣红、醛品红和维多利亚蓝仍可用于历史病例比较、教学、毛玻璃样肝细胞辅助识别和方法学对照。

        鉴定乙型肝炎病毒的组织学染色应以HE评估组织损伤背景，以HBsAg和HBcAg免疫组化确认病毒抗原表达，必要时结合HBV DNA/RNA原位杂交进行核酸定位。地衣红法、醛品红法和维多利亚蓝法可作为传统辅助方法，但不能单独作为HBV感染确证依据。

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[1] 肝炎病毒的临床表现与标本采集

[2] 肝炎病毒预防与治疗

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